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2022年11月30日，廣州市醫療保障局、廣州市財政局、廣州市衛生健康委員會發布《關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知》，到底醫保起付標準是多少？來看看具體政策。
廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知
各有關單位、醫療保障定點醫療機構：
為進一步完善我市職工醫療保險和生育保險制度，維護參保人員醫療保障權益，依據《廣東省職工生育保險規定》、《廣州市社會醫療保險規定》、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）有關規定，結合本市實際，經市人民政府同意，現就我市職工醫療保險和生育保險有關待遇標準通知如下：
一、職工基本醫療保險待遇
（一）職工基本醫療保險先自付比例
職工基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）使用基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材，個人先自付費用比例按以下規定執行：
1.職工基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付的住院、普通門診（含急診，下同）以及惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學治療（含生物靶向藥物治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學治療、生物靶向藥物治療期間）、惡性腫瘤（非放化療）、急診留院觀察、家庭病床等門診特定病種中的乙類藥品，個人先自付費用比例為5%，若屬于國家基本藥物，個人先自付費用比例為零。
統籌基金非全額支付的住院、普通門診以及前款所述門診特定病種中的醫療服務項目和醫用耗材，個人先自付費用比例分別為治療項目10%、檢查項目15%、可單獨收費的一次性醫用材料10%、安裝各種人造器官和體內置放材料20%。
2.統籌基金支付的除本條第1點所述門診特定病種外的其他門診特定病種費用，應當符合本市社會醫療保險門診特定病種藥品、醫療服務項目和醫用耗材范圍，個人先自付費用比例為零；但不屬于國家基本藥物的國家談判藥品，個人先自付費用比例為5%。
（二）職工基本醫療保險住院待遇
1.起付標準
對參保人員每次住院發生的基本醫療費用，統籌基金設定起付標準。起付標準及以下部分統籌基金不予支付，由個人全額負擔。在職職工和退休人員的起付標準相同。具體標準如下：
因精神病在本市精神病?？漆t療機構或者指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，起付標準為0元。
其他在一、二、三級定點醫療機構（以下簡稱醫療機構）住院的起付標準分別為250元、500元、1,000元；但若是在?？漆t院連續住院治療結核病的，每超過180天需重新計算一次起付標準，其他連續住院情形治療時間每超過90天需重新計算一次起付標準。
2.支付比例
參保人員住院發生的基本醫療費用，起付標準以上部分由統籌基金和個人按比例共同分擔：
在職職工在一、二、三級醫療機構住院，統籌基金支付比例分別為90%、85%、80%；
退休人員在一、二、三級醫療機構住院，統籌基金支付比例分別為93%、89.5%、86%。
（三）職工基本醫療保險門診特定病種待遇
1.對參保人員按規定就醫發生的門診特定病種基本醫療費用，設定起付標準如下：
（1）急診留院觀察起付標準按參保人員在三級醫療機構住院起付標準確定，每一醫保年度只計算一次起付標準。
急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院醫療費用中，統一按相應的住院標準結算。
（2）家庭病床起付標準按參保人員在一級醫療機構住院起付標準確定，每90天需重新計算一次起付標準。
（3）其他門診特定病種不設起付標準。
2.參保人員的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：
（1）家庭病床起付標準以上基本醫療費用，按參保人員相應的一級醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定。
（2）急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用，按參保人員相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。
（3）其它門診特定病種基本醫療費用按以下比例支付：
一類門診特定病種：按指定基層醫療機構85%、其他醫療機構70%的支付比例支付。
二類門診特定病種：按參保人員相應的住院基本醫療費用的支付比例支付。
3.統籌基金對參保人員門診特定病種基本醫療費用的最高支付限額標準另行制定。
（四）職工基本醫療保險普通門診待遇
1.參保人員按規定進行普通門診發生的基本醫療費用，統籌基金按以下規定支付：
在選定的基層醫療機構就醫，在職職工支付比例為80%，退休人員支付比例為85%；在?？漆t療機構以及選定的非基層中醫醫療機構和其他醫療機構就醫，在職職工支付比例為65%，退休人員支付比例為70%。
指定基層醫療機構和基層的中醫醫療機構開具的普通門診外配處方，經廣東省電子處方流轉中心流轉至本市指定定點零售藥店，符合規定的藥品費用納入普通門診統籌支付范圍，統籌基金支付比例與基層醫療機構一致。
2.已辦理長期異地就醫的參保人員，可辦理異地普通門診統籌結算服務，統籌基金按照異地就醫結算有關規定支付；上述人員也可選擇由統籌基金包干支付普通門診待遇，在職職工以本人職工基本醫療保險月繳費基數為基數，退休人員以本市上上年度城鎮單位在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元。統籌基金包干支付金額納入普通門診醫療費用年度最高支付限額計算范圍。
3.參保人員發生的家庭醫生簽約服務包費用，統籌基金按本市有關規定予以支付。
（五）職工基本醫療保險基本藥物待遇
參保人員在經衛生健康部門批準實施國家基本藥物制度并實行基本藥物零差率銷售的醫療機構就醫，使用基本藥物發生的費用，統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%，增加后統籌基金最高支付比例不得超過95%。
（六）職工基本醫療保險年度最高支付限額
在一個醫保年度內，統籌基金對參保人員住院、門診特定病種治療發生的基本醫療費用，累計最高支付限額為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的6倍；對在職職工、退休人員的普通門診醫療費用年度最高支付限額，分別為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的5%、7%。計算相應最高支付限額時，結果四舍五入精確到元。
（七）職工基本醫療保險個人賬戶待遇
參保人員個人賬戶計入標準，按照《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）執行。
二、職工大額醫療費用補助待遇
（一）一個醫保年度內，參保人員住院或者二類門診特定病種治療發生的基本醫療費用，屬于統籌基金最高支付限額及以下的個人自付的基本醫療費用，累計超過2,000元的部分由職工大額醫療費用補助金（以下簡稱補助金）按70%的比例支付。
（二）一個醫保年度內，參保人員住院或者進行門診特定病種治療發生的基本醫療費用，超過統籌基金年度累計支付限額后由補助金支付，最高支付限額為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的3倍，具體標準如下：
1.住院、二類門診特定病種的基本醫療費用，由補助金按95%的比例支付；
2.一類門診特定病種的基本醫療費用，由補助金按照指定基層醫療機構85%、其他醫療機構70%的比例支付；
3.其他符合國家、省、市規定的費用，由補助金按照相關規定支付。
三、職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助異地就醫待遇
參保人員按規定在異地醫療機構發生的基本醫療費用，由統籌基金和補助金按照本市同級醫療機構支付比例執行。其中，在異地一級和未定級醫療機構就醫時，一類門診特定病種和普通門診按本市指定基層醫療機構支付比例執行；在其他醫療機構就醫時，一類門診特定病種和普通門診按本市其他醫療機構支付比例執行。
除急救和搶救需要外，未按規定辦理異地就醫備案手續進行住院、門診特定病種治療發生的基本醫療費用，統籌基金和補助金的支付比例降低10個百分點。
四、職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助待遇享受時間起點
按時足額繳納職工基本醫療保險費的在職職工和靈活就業人員，從繳費次月起享受在職職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇。
失業人員在領取失業保險金期間，按規定享受在職職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇。
退休延繳人員從繳費達到規定年限的次月起享受退休人員職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇。退休延繳人員在按月延繳職工基本醫療保險費期間，享受在職職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇。
參保人員到達法定退休年齡時，其職工基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限同時符合規定條件的，經市醫療保障經辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起可享受退休人員職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇。
五、職工生育保險待遇
（一）職工生育保險待遇包括生育醫療費用待遇和生育津貼待遇。符合國家、省生育保險規定的生育醫療費用和生育津貼，由統籌基金支付，相應待遇享受起止時間與職工基本醫療保險待遇享受時間一致。
（二）符合享受生育保險待遇的人員（以下簡稱生育保險待遇享受人員）按本市就醫管理相關規定就醫發生的不能直接結算的生育醫療費用，先由個人支付，并在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向醫療保障經辦機構申請零星報銷，統籌基金按照國家、省生育保險規定予以支付。
生育保險待遇享受人員未按本市就醫管理相關規定就醫發生的不能直接結算的生育醫療費用，向醫療保障經辦機構申請零星報銷時，支付比例降低10個百分點。
六、實施時間
本通知自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日。其中有關生育保險政策于《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市職工生育保險實施辦法的通知》（穗府辦規〔2019〕12號）停止執行之日起實施?！蛾P于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》（穗醫保規字〔2019〕12號）同時廢止。國家、省對本通知相關事項有新規定的，從其規定。
廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會
2022年11月30日
以上就是廣州市醫療保障局、廣州市財政局、廣州市衛生健康委員會發布的《關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知》啦。
