-
行業資訊
INDUSTRY INFORMATION
2021年11月22日，合肥市醫保局分管負責人顧炳志就《合肥市基本醫療保險辦法》進行解讀，并接受媒體專訪，回答記者問題。到底基本醫保報銷范圍是什么？來看看具體解讀。
一、請您介紹一下《合肥市基本醫療保險辦法》的出臺背景？
市醫保局分管負責人顧炳志解讀：《合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法》（市政府令第157號）于2011年7月1日實施以來，在規范城鎮職工基本醫療保險關系，保障職工基本醫療需求，提高職工健康水平方面發揮了重要的作用。該辦法曾于2015年進行了修訂（市政府令第178號）。隨著機構改革職能調整和經濟社會發展，辦法中的醫療保障待遇、定點醫藥機構服務管理、基金的監督管理等相關條款已經不能適應形勢發展要求，需要修訂完善?！逗戏适新毠どｋU辦法》（市政府令第133號）自2008年3月1日實施以來，對保障女職工生育期間基本生活和醫療需要，維護婦女權益，起到積極作用。隨著生育政策的調整，辦法中的生育基金征繳、生育保險待遇、生育保險就醫和待遇申領、協議醫療機構管理和監督檢查等已不適應現實要求。根據國家要求，我市于2017年開展生育保險與職工基本醫療保險合并實施試點，生育與職工基本醫療保險在參保登記、基金征繳管理、醫療服務管理、經辦和信息服務等方面實施統一管理。根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，結合本市實際，有必要制定《合肥市基本醫療保險辦法》。
二、請問《合肥市基本醫療保險辦法》的工作目標是什么？
市醫保局分管負責人顧炳志解讀：規范基本醫療保險關系，保障參保人員基本醫療保險合法權益，建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為補充，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障制度體系。
三、請介紹一下《合肥市基本醫療保險辦法》的重點內容是什么？
市醫保局分管負責人顧炳志解讀：《辦法》共10章61條。
第一章【總則】明確了辦法擬制的法律依據，包含的險種范圍，基本醫療保險的原則和目標，全市實行統一政策，醫療保障、人社、稅務、財政、教育及其他相關部門和醫保經辦機構職責。
第二章【職工醫?！恳幎寺毠せ踞t療保險的參保對象范圍，職工醫保繳費標準，費率調整權限，退休醫保年限，享受待遇時間，醫保關系轉移、中斷，個人賬戶收入來源，停止劃入個人賬戶情形，個人賬戶支出范圍，統籌基金支付門診及住院醫療費用的標準及限額。
第三章【職工生育保險】明確了職工生育保險和職工醫保合并實施，生育保險待遇范圍，生育津貼享受范圍，生育津貼計發標準，生育的醫療費用范圍及統籌基金支付限額范圍。
第四章【居民醫?！恳幎司用襻t保參保對象，籌資辦法，參保形式，補辦參保繳費的流程及待遇，基本醫療保險門診待遇、住院待遇及其他保障待遇，居民醫?；鹉甓戎Ц斗忭斁€。
第五章【大病保險】明確了大病保險保障范圍，保障人醫療費用范圍，起付線的確定原則、支付比例及年度支付限額。
第六章【就醫結算管理】規定了參保人員醫療費用報銷范圍執行標準和支付比例，對參保人員就醫購藥、協議醫藥機構提供醫療保險服務提出明確要求，參保人員醫療費用的結算規定，異地就醫的基本規定和醫保待遇標準及不納入醫療保險基金支付范圍的特殊情況。
第七章【醫藥服務】明確了協議醫藥機構提出申請，經辦機構與醫藥機構簽訂協議，服務協議內容，支持家庭醫生簽約服務，要引導實現基層首診、分級診療、雙向轉診。
第八章【公共管理服務】規定了禁止重復參保，職工醫保和居民醫保接續期，要求經辦機構建立醫療保險電子檔案，加強定點醫藥機構協議管理，完善商業保險機構經辦醫療保險制度，對醫保信息系統建設提出要求。
第九章【基金管理】明確了醫?；鸬慕y籌模式，對職工醫保統籌基金、個人賬戶的收入來源和居民醫?；鹗杖雭碓醋龀鲆幎?，職工、居民大病保險基金收入來源。規定醫?；饘嵭袑艄芾?、?？顚Ｓ?，監管部門職責及機制，違法行為按規處理。
第十章【附則】授權了市醫療保障局制定相關實施細則，規定了港澳臺人士和外國人參保，明確了具體應用問題由市醫療保障局負責解釋，施行時間及法律廢止。
四、請介紹一下《合肥市基本醫療保險辦法》的對象范圍是什么？
市醫保局分管負責人顧炳志解讀：本辦法適用于本市行政區域內職工基本醫療保險、職工生育保險、城鄉居民基本醫療保險和大病保險的費用征繳、待遇享受，以及就醫結算、醫藥服務、公共管理服務和基金管理等活動。
五、請介紹一下《合肥市基本醫療保險辦法》的創新舉措？
市醫保局分管負責人顧炳志解讀：
（一）職工醫保
1.調整機關、事業單位繳費比例。2019年，合肥市政府將全市機關、事業單位及其他用人單位的繳費比例分別由7.4%、8%調整為6.4%。明年起，用人單位以本單位全部參保職工繳費基數之和作為單位繳費基數，國家機關、事業單位按照6.2%的比例、其他用人單位按照6.4%的比例繳納。
2.靈活就業人員參加職工醫保不受戶籍限制。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員和其他靈活就業人員，可以參加職工醫保。以省平均工資的60%作為繳費基數，按照6%的比例繳納；但不建立個人賬戶。原先連續中斷繳費超過6個月的在補齊中斷繳費后的次月即可享受職工醫保待遇，現在變更為連續中斷繳費超過3個月，在連續繳費3個月后的次月享受職工醫保待遇。
3.職工生育保險和職工醫保合并。職工醫保參保人員同步納入職工生育保險保障范圍。參加職工醫保的用人單位職工享受職工生育保險待遇，包括生育津貼，生育的醫療費用，計劃生育的醫療費用，國家和省、市規定的其他項目費用。以靈活就業人員身份參加職工醫保的，享受生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用待遇。
4.統籌基金年度支付限額提高。原職工醫療救助政策按照每人15元/月的標準，由用人單位按月繳納，退休人員由單位一次性交納20年職工醫療救助?！掇k法》中不再設置職工醫療救助，同時上調職工基本醫療保險的年度支付限額至30萬元，職工醫療救助將納入職工醫保，不再單獨征收職工醫療救助保險費。
5.職工普通門診由統籌基金支付。調整統籌基金劃入個人賬戶資金，減少個人賬戶資金沉淀；開辟職工普通門診醫療費用報銷渠道，設置起付標準、支付比例和年度支付限額，一個年度計算一次起付標準，起付標準以上、年度支付限額以下的醫療費用由統籌基金按照不低于50%的比例支付，逐步將在符合條件的定點零售藥店發生的外配處方購藥費用納入普通門診待遇保障范圍。
6.繳費年限不足可一次性補繳。參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年，且實際繳費年限滿十五年的（含在部隊參加醫療保險的實際繳費年限），不再繳納職工醫保費，按照規定享受醫保待遇；未達到上述繳費年限的，以辦理補繳時上年度省平均工資為基數，按照百分之六比例一次性補繳至規定年限，補繳的職工醫保費全部納入統籌基金。其中，因用人單位原因造成繳費年限不足的，由用人單位負責補齊；非用人單位原因造成的，由個人負責補齊。
（二）居民醫保
補辦參保人員享受待遇時間調整。特殊人員自參保繳費次日起享受待遇，包括經衛生健康部門認定的嚴重精神障礙者，當年退役士兵、刑滿釋放人員，停止繳納職工醫保費三個月內的，動態新增的特困人員、低保對象等。連續兩年以上未在集中參保期參加基本醫療保險的其他人員，在補辦參保繳費手續三個月后享受居民醫保待遇。
（三）大病保險
職工醫保、居民醫保人員同步納入大病保險。享受大病保險待遇起止時間與其職工醫保、居民醫保待遇起止時間一致。對在本市連續參保不滿3年的非本市戶籍參加居民醫保人員（不含在校大學生），設置30萬元的年度支付限額；其他參保人員不設置年度支付限額。
（四）異地就醫
參保職工異地治療未備案的給予報銷。參保職工在市域外醫療機構治療，未辦理備案手續的，由現行的“不予報銷”調整為“適當提高醫療保險基金起付標準、降低醫療保險基金支付比例”。已辦理備案手續的實行聯網直接結算；無法聯網直接結算的，應當在規定時間內到參保地醫療保障經辦機構辦理結算報銷手續。
六、請問下一步工作考慮是什么？
市醫保局分管負責人顧炳志解讀：
（一）全面宣傳。圍繞我市基本醫療保險政策的重大變化進行重點介紹，就群眾最關心的醫保待遇、醫療救助、異地就醫、門特疾病等民生熱點問題進行詳細解讀，認真做好醫保政策落地多形式宣傳工作，讓群眾深刻領會醫保政策調整的實質，消除部分群眾對個人賬戶資金減少的誤解，傾力實現平穩過渡。
（二）制定細則辦法。按照《辦法》要求，市醫保局正在著手制定基本醫療保險辦法實施細則，具體落實《辦法》中各項惠民政策。同時，圍繞《辦法》和細則，修訂完善門診慢特病管理、異地就醫管理和有效銜接鄉村振興戰略等配套辦法和方案，進一步完善政策體系。按照國家關于健全重特大疾病醫療保險和醫療救助制度的意見精神，進一步完善我市醫療救助制度，夯實基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度，著力提高綜合保障能力。
（三）精細培訓。為更好的了解政策服務群眾，組織縣（市）區醫保局及經辦中心工作人員進行醫保業務培訓，對新政策進行解讀。一要統一思想，提高認識，深刻領會醫療保障工作的重要性；二要做好宣傳，切實發揮起政策講解員的作用，深入群眾開展政策宣傳；三是強化落實，切實把政策學明白，學透徹，規范經辦業務流程，確保醫保新政策順利開展。
（四）升級系統。隨著新的基本醫療保險實施辦法在我市落地，為滿足新時代醫療保障政策的改革發展需要，支撐醫療保障的現代化治理需求，要統一規劃、統籌實施，全面開展醫療保障信息化建設。由于起付標準和報銷比例的變化，為提高“一站式”服務水平，方便群眾就醫直接結算，要著力建成更高水平的新系統，提高經辦服務能力。
以上就是合肥市醫保局分管負責人解讀的《合肥市基本醫療保險辦法》啦。
